臺政辦〔2016〕68號關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的

各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，縣產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委會，縣人民政府有關(guān)部門：

為貫徹落實《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（豫政辦〔2016〕173號）和《濮陽市人民政府辦公室關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（濮政辦〔2016〕100號）精神,做好我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度整合工作,經(jīng)縣政府同意,現(xiàn)結(jié)合我縣實際,提出如下意見。

一、目標(biāo)任務(wù)

認(rèn)真落實黨省委、省政府和市委市政府全面深化改革的決策部署,整合全縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項制度,建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,統(tǒng)一管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理,推進(jìn)全民醫(yī)保體系保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效。

二、基本原則

（一）統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局和全民醫(yī)保體系建設(shè)內(nèi)容,統(tǒng)籌安排,合理規(guī)劃,突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動,加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等銜接,強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

（二）立足基本、保障公平。堅持全覆蓋、�；�本、多層次、可持續(xù)的方針,科學(xué)設(shè)計,準(zhǔn)確定位,立足經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力,充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異,保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

（三）有序推進(jìn)、提升效能。周密制定實施方案,加強(qiáng)整合前后的銜接,確保工作順暢接續(xù)、有序過渡,確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響,確保醫(yī)�；�金安全和制度運行平穩(wěn)。堅持管辦分開,落實政府責(zé)任,完善管理運行機(jī)制,深入推進(jìn)支付方式改革,提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。發(fā)揮市場機(jī)制作用,加大經(jīng)辦服務(wù)模式改革力度。

三、整合內(nèi)容

將衛(wèi)生計生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能及人力資源社會保障部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并,統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔(dān)。將衛(wèi)生計生部門有關(guān)新農(nóng)合的機(jī)構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、數(shù)據(jù)資料、信息系統(tǒng)等整體劃入人力資源社會保障部門。機(jī)構(gòu)整合后至新制度運行前,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理、分別運行、獨立核算。制度整合工作完成前,相關(guān)部門不得自行調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策,不得對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理、經(jīng)辦的機(jī)構(gòu)、編制、人員、信息系統(tǒng)、財物進(jìn)行調(diào)整和劃轉(zhuǎn)。

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員,即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險,有困難的可按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。完善參保方式,促進(jìn)應(yīng)保盡保,避免重復(fù)參保。

（二）統(tǒng)一籌資政策。統(tǒng)一全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資政策和籌資標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險保障需求,按照基金收支平衡的原則,合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際人均籌資和個人繳費不低于現(xiàn)有水平。逐步建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任,在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時,適當(dāng)提高個人繳費比重。

（三）統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、權(quán)利義務(wù)對等的原則,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高支付限額等政策。穩(wěn)定住院保障水平,政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌,逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策,做好過渡與銜接工作。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家、省基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定,遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄,明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。

（五）統(tǒng)一定點管理。按照先納入、后統(tǒng)一的原則,將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行同等的定點管理政策。制定全縣統(tǒng)一的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入原則和管理辦法,強(qiáng)化定點服務(wù)協(xié)議管理,建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。

（六）統(tǒng)一基金管理。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金和新農(nóng)合基金歷年結(jié)余基金、風(fēng)險金以及當(dāng)期征繳基金合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金。合并前完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金和新農(nóng)合基金的審計工作,基金缺口由縣政府負(fù)責(zé)解決。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金納入財政專戶,實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理,任何單位和個人不得擠占挪用。

結(jié)合基金預(yù)算管理全面推行付費總額控制�；�金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,確保應(yīng)支付費用及時足額撥付,合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機(jī)制,防范基金風(fēng)險,提高使用效率。

強(qiáng)化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督,堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度,加強(qiáng)社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

四、提升服務(wù)效能

（一）提高統(tǒng)籌層次。根據(jù)《濮陽市人民政府辦公室關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（濮政辦〔2016〕100號）要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實行市級統(tǒng)籌，按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分縣運行、風(fēng)險調(diào)劑”原則,建立統(tǒng)分結(jié)合的市級統(tǒng)籌制度,加強(qiáng)風(fēng)險調(diào)劑,確保穩(wěn)健運行。全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程,按照省、市統(tǒng)一安排部署完成各項工作。

加快建立市級以上異地就醫(yī)結(jié)算平臺，及時與省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺對接,盡快實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員持卡就醫(yī)、異地就醫(yī)即時結(jié)算,提高參保人就醫(yī)便利化程度。將城鄉(xiāng)居民就醫(yī)統(tǒng)一納入醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）完善信息系統(tǒng)。縣人力資源社會保障部門牽頭整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合現(xiàn)有信息系統(tǒng),建立全縣統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng),覆蓋所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),為群眾提供便捷服務(wù)。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享,做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享工作。重視信息安全和患者信息隱私保護(hù)。實行縣內(nèi)就醫(yī)即時結(jié)算,提供就醫(yī)、查詢、結(jié)算一體化服務(wù)。

（三）改革支付方式。系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革,加快建立異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制,建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制,推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為,控制醫(yī)療費用不合理增長。

推行城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù),制定差別化的支付政策,推進(jìn)分級診療制度建設(shè),逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法,充分運用協(xié)議管理,強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段,通過醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控,實現(xiàn)合理診療、合理用藥。

五、組織實施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣政府成立由縣政府領(lǐng)導(dǎo)任組長的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作領(lǐng)導(dǎo)小組,研究解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的重大問題,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導(dǎo)督辦全縣整合工作。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣人力資源社會保障局。相關(guān)部門要各司其職、合力推進(jìn),確保按時間節(jié)點完成整合任務(wù)。

（二）明確工作進(jìn)度。2016年11月30前,縣人力資源社會保障部門牽頭制定出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的具體實施辦法;2016年年底前,完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保機(jī)構(gòu)的整合、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一管理以及與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對接工作;2017年全縣實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

（三）細(xì)化責(zé)任分工。人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的組織實施,制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策,會同衛(wèi)生計生等部門加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接,建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng),做好整合期間城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理服務(wù)工作。衛(wèi)生計生部門負(fù)責(zé)做好機(jī)構(gòu)、基金等移交工作,確保移交平穩(wěn)有序,配合做好信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對接工作,督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作。財政部門負(fù)責(zé)完善基金財務(wù)會計制度,落實財政補助政策,會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作。編制部門負(fù)責(zé)相關(guān)職能整合及機(jī)構(gòu)編制調(diào)整工作,根據(jù)整合后管理和經(jīng)辦工作需要,合理設(shè)置機(jī)構(gòu)、配置編制。審計部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的審計工作。發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃。民政部門負(fù)責(zé)落實醫(yī)療救助人員的醫(yī)療救助工作。教育部門負(fù)責(zé)學(xué)生參保及相關(guān)協(xié)調(diào)工作。扶貧辦負(fù)責(zé)提供建檔立卡貧困人口名單及相關(guān)基礎(chǔ)信息，做好有關(guān)協(xié)調(diào)工作。醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié)和推廣工作。督查局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的督導(dǎo)檢查，確保各項工作按時間節(jié)點完成。

（四）嚴(yán)肅工作紀(jì)律。機(jī)構(gòu)整合到位前,要凍結(jié)相應(yīng)機(jī)構(gòu)編制,暫停有關(guān)干部任免、人員調(diào)動等事項,嚴(yán)禁借整合之機(jī)擅自調(diào)整機(jī)構(gòu)、突擊進(jìn)人、突擊提拔干部;嚴(yán)格醫(yī)�；�金管理,嚴(yán)明財經(jīng)紀(jì)律,嚴(yán)禁突擊花錢,嚴(yán)防國有資產(chǎn)流失。

（五）做好宣傳工作。要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo),及時準(zhǔn)確解讀政策,妥善回應(yīng)公眾關(guān)切,合理引導(dǎo)社會預(yù)期,努力營造整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的良好氛圍。

2016年10月27日