臺政辦〔2022〕1號關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見
為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（豫政辦〔2021〕34號）和《濮陽市人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（濮政辦〔2022〕3號）要求，著力推進(jìn)醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）監(jiān)管制度體系改革，全面提升醫(yī)保治理能力，經(jīng)縣政府同意，結(jié)合我縣實際，現(xiàn)就我縣推進(jìn)醫(yī)�；鸨O(jiān)管制度體系改革提出如下實施意見。
一、工作目標(biāo)
按照中央、省、市決策部署，加快推進(jìn)醫(yī)�；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確�；鸢踩咝А⒑侠硎褂�。到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管體制機制，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)�；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、智能化、常態(tài)化，確保醫(yī)保監(jiān)管能力顯著提升。
二、工作任務(wù)
（一）健全監(jiān)督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，建立健全以“雙隨機、一公開”監(jiān)管為基本手段、重點監(jiān)管為補充、信用監(jiān)管為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制，推進(jìn)跨部門聯(lián)合監(jiān)管和“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，提升監(jiān)管的公平性、規(guī)范性和有效性。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，采取多種檢查方式，推動監(jiān)督檢查規(guī)范化和常態(tài)化。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。嚴(yán)格落實執(zhí)法權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)�；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣財政局）
（二）完善舉報獎勵制度。嚴(yán)格落實并不斷完善欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規(guī)定對舉報屬實者予以獎勵并及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進(jìn)群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。暢通投訴舉報渠道，公布舉報電話、網(wǎng)站等，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護(hù)，切實保障舉報人信息安全。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣財政局）
（三）健全社會監(jiān)督制度。建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，聘請社會監(jiān)督員對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督。邀請新聞媒體、社會監(jiān)督員參與飛行檢查、明察暗訪等工作。結(jié)合我縣實際，面向全縣擇優(yōu)選聘人大代表、政協(xié)委員、新聞媒體、相關(guān)部門工作人員等為醫(yī)保社會義務(wù)監(jiān)督員。對欺詐騙保典型案件進(jìn)行曝光，震懾違法行為。實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣委宣傳部、縣衛(wèi)生健康委）
（四）建立信用管理制度。推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價和積分管理制度。定點醫(yī)藥機構(gòu)建立健全信息報告制度，定期向醫(yī)保部門報告藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存、醫(yī)療服務(wù)項目開展及財務(wù)信息等情況，并對其真實性和完整性負(fù)責(zé)。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的考核，將信用評價、績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、結(jié)余留用、檢查稽核、協(xié)議管理等掛鉤。加強守信激勵和失信懲戒。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣發(fā)展改革委、縣衛(wèi)生健康委、縣市場監(jiān)管局）
（五）完善智能監(jiān)控制度。高起點推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實政務(wù)信息共享要求，依托省、市、縣數(shù)據(jù)共享交換平臺，加強部門間信息交換共享，確保信息互聯(lián)互通。建立統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，強化事前、事中監(jiān)管，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫。開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實時監(jiān)管。推進(jìn)異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算，結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣發(fā)展改革委、縣財政局、縣衛(wèi)生健康委、縣行政服務(wù)中心、縣稅務(wù)局）
（六）健全綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)保管理服務(wù)特點，健全部門之間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。推進(jìn)部門間信息共享和互聯(lián)互通，對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門要按照法律法規(guī)和職責(zé)權(quán)限對有關(guān)單位和個人從嚴(yán)從重處理。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)把醫(yī)保信用體系納入全縣信用體系統(tǒng)籌建設(shè)，協(xié)助推動實施醫(yī)保信用聯(lián)合獎懲工作機制。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，依法依規(guī)予以處罰。公安部門負(fù)責(zé)依法打擊查處各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，對于重大、敏感和上級交辦的案件應(yīng)提前介入，依法及時開展偵查。財政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)�；饘嵭惺罩蓷l線的管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，足額安排財政補助資金以及舉報獎勵資金。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，依法查處價格違法行為；負(fù)責(zé)流通使用環(huán)節(jié)藥品質(zhì)量監(jiān)管及注冊執(zhí)業(yè)藥師管理。審計部門負(fù)責(zé)對醫(yī)�；鸨O(jiān)管相關(guān)政策落實情況及醫(yī)�；鹗罩闆r進(jìn)行審計監(jiān)督，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)，持續(xù)關(guān)注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關(guān)部門查處。民政、司法、人力資源社會保障、鄉(xiāng)村振興、行政服務(wù)中心、稅務(wù)等部門負(fù)責(zé)加強與醫(yī)保部門信息對接，及時提供相關(guān)數(shù)據(jù)，強化信息共享，共同做好監(jiān)管工作。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣發(fā)展改革委、縣公安局、縣民政局、縣司法局、縣財政局、縣人力資源社會保障局、縣衛(wèi)生健康委、縣審計局、縣市場監(jiān)管局、縣鄉(xiāng)村振興局、縣行政服務(wù)中心、縣稅務(wù)局）
（七）加強醫(yī)�；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，制定并完善我縣醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)制度，實現(xiàn)監(jiān)管法治化、規(guī)范化。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理機制。健全醫(yī)保監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，逐步開展臨床路徑管理，貫徹落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應(yīng)用和評價等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運用。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣司法局、縣衛(wèi)生健康委、縣市場監(jiān)管局）
（八）加強醫(yī)保基金監(jiān)管檢查能力保障。加強基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，建立健全醫(yī)�；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系。做好醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦協(xié)議管理、經(jīng)辦稽核的工作銜接。落實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度和內(nèi)控風(fēng)險評估機制，通過多種方式定期對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險進(jìn)行評估，健全責(zé)任體系，加強內(nèi)部監(jiān)管，筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務(wù)，加強基金監(jiān)管力量。保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)療保障服務(wù)所必需的人員、設(shè)備和相關(guān)設(shè)施。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣委編辦、縣財政局、縣衛(wèi)生健康委）
（九）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。依法追究欺詐騙保行為責(zé)任，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲欺詐騙保的單位和個人。健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯(lián)動處罰作用，對欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門應(yīng)依照職責(zé)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保的單位和個人，依照相關(guān)規(guī)定納入嚴(yán)重失信對象名單。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣發(fā)展改革委、縣公安局、縣衛(wèi)生健康委、縣市場監(jiān)管局）
（十）深化醫(yī)療保障相關(guān)制度改革。加強基金運行管理和風(fēng)險預(yù)警，全面實施預(yù)算績效管理，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險底線。嚴(yán)格落實國家醫(yī)保待遇清單制度，深化醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)保基金總額預(yù)算辦法，統(tǒng)籌推進(jìn)以按病種分值付費（DIP）為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。落實醫(yī)共體總額預(yù)算管理，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，支持引導(dǎo)分級診療，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、結(jié)算管理，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)的激勵約束工作。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)商談判機制，持續(xù)優(yōu)化質(zhì)量評價和費用核算辦法，開展醫(yī)保基金績效評估，合理確定、動態(tài)調(diào)整醫(yī)保基金總額預(yù)算指標(biāo)，建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵約束機制。探索適合中醫(yī)藥特色的按病種支付方式改革。貫徹落實個人賬戶管理辦法，提高基金使用效率。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣財政局、縣衛(wèi)生健康委）
（十一）推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。實施差異化的起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保報銷比例政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保支付比例，落實鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費（一般診療費）醫(yī)保支付政策。落實國家、省、市及區(qū)域聯(lián)盟組織的藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，嚴(yán)格執(zhí)行集中帶量采購政策，加強集中帶量采購中選藥品、醫(yī)用耗材和國家醫(yī)保談判藥品采購使用的監(jiān)管，完善以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善醫(yī)保支付與招標(biāo)采購價格聯(lián)動機制。分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材虛高價格的治理。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣財政局、縣衛(wèi)生健康委、縣市場監(jiān)管局）
（十二）推進(jìn)行業(yè)自律管理。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點醫(yī)藥機構(gòu)要切實落實自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、價格、財務(wù)、信息系統(tǒng)等內(nèi)部管理機制，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。（責(zé)任單位：縣醫(yī)保局、縣民政局、縣衛(wèi)生健康委、縣市場監(jiān)管局）
三、工作要求
（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。各單位要充分認(rèn)識推進(jìn)醫(yī)�；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、積極推進(jìn)。醫(yī)保部門是醫(yī)�；鸨O(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，發(fā)展改革、公安、民政、司法行政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、大數(shù)據(jù)、藥監(jiān)、稅務(wù)等部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)改革。要加強信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應(yīng)，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。
（二）健全工作機制。建立基金監(jiān)管激勵問責(zé)機制，將打擊欺詐騙保納入相關(guān)工作考核。要強化協(xié)同配合和責(zé)任擔(dān)當(dāng)，積極主動發(fā)現(xiàn)問題，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問題，形成監(jiān)管合力。切實落實監(jiān)管職責(zé)，做好工作銜接，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位。
（三）做好宣傳引導(dǎo)。各單位要大力宣傳加強醫(yī)�；鸨O(jiān)管的重要意義，動員社會各方共同推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革。要加強輿論引導(dǎo)，凝聚社會共識，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營造改革的良好氛圍。
附件：臺前縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組
2022年1月21日
附 件
臺前縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組
組 長 梁久虎 縣政府黨組成員、四級調(diào)研員
副組長 岳宗光 縣政府辦公室副主任
李宗榮 縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長
成 員 李洪霞 縣發(fā)展改革委三級主任科員
吳春偉 縣公安局黨委副書記、副局長
劉 晨 縣民政局黨組成員、副局長
孟君紅 縣司法局副局長
郭煥英 縣財政局黨組副書記、縣政府財稅監(jiān)
督檢查辦公室主任
武萬生 縣人力資源社會保障局副局長
宋玉山 縣衛(wèi)生健康委黨組成員、副主任
何忠新 縣審計局副局長
葛保國 縣醫(yī)療保障局黨組副書記、副局長
徐秀娟 縣鄉(xiāng)村振興局黨組成員、副局長
王 濤 縣行政服務(wù)中心副主任
劉省良 縣市場監(jiān)督管理局主任科員
劉 桉 縣稅務(wù)局黨委委員、副局長
醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣醫(yī)保局，辦公室主任由李宗榮同志兼任，具體負(fù)責(zé)基金監(jiān)管工作的組織協(xié)調(diào)及日常工作。領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位指定相關(guān)科室一名負(fù)責(zé)同志擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員，參與領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室日常工作。領(lǐng)導(dǎo)小組成員因工作變動等原因需要調(diào)整的，由所在單位向領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室提出，按程序報批調(diào)整。
2022年1月21日
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